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Hemiplegia alternante da infância - Tudo sobre

Hemiplegia alternante da infância - Tudo sobre

29 de agosto de 2019

Sinônimos de hemiplegia alternada da infância

AHC.

Síndrome de hemiplegia alternada.

Discussão geral

A hemiplegia alternada da infância (ACH) é um distúrbio do desenvolvimento neurológico raro caracterizado por episódios repetidos de fraqueza ou paralisia que podem afetar um lado do corpo ou do outro (hemiplegia) ou ambos os lados do corpo de uma vez (tetraplegia). Sintomas episódicos adicionais geralmente incluem movimentos oculares anormais intermitentes, episódios de rigidez muscular ou postura (distonia) e, em uma porcentagem substancial de casos, convulsões. Atrasos na obtenção de marcos de desenvolvimento (atrasos no desenvolvimento), comprometimento cognitivo e problemas persistentes com equilíbrio e a presença de movimentos contínuos de membros ou músculos (coréia) podem ocorrer independentemente de episódios de paralisia, fraqueza ou rigidez e persistirem entre os episódios... A gravidade do AHC e os tipos específicos de episódios que ocorrem podem variar drasticamente de um indivíduo para outro. Os primeiros sintomas geralmente começam antes dos 18 meses de idade. AHC é causada por mutações no ATP1A3 gene na maioria das pessoas afetadas. AHC é uma doença rara que foi relatada pela primeira vez na literatura médica em 1971 pelos médicos Simon Verret e John C. Steele. Eles descreveram um distúrbio incomum em oito crianças que demonstraram episódios intermitentes de fraqueza, afetando primeiro um lado do corpo, depois o outro, com início na primeira infância, incluindo uma criança que manifestou sintomas aos 3 meses de idade. No entanto, o transtorno permaneceu pouco compreendido por muitos anos, em parte devido à sua raridade e sintomas complexos e altamente variáveis. Mais pesquisas são necessárias para melhorar o diagnóstico precoce, compreender toda a gama de sintomas e desenvolver tratamentos mais eficazes. A identificação de um gene causador de AHC deve levar a uma melhor compreensão do transtorno e abrir novos caminhos para o tratamento. Distúrbios neurológicos relacionados à ATP1A3”. Este guarda-chuva inclui pacientes com parkinsonismo distonia de início rápido (PDR), hemiplegia alternada da infância (AHC) e ataxia cerebelar, arreflexia, pé cavo, atrofia óptica e síndrome da perda auditiva neurossensorial (CAPOS). No entanto, um número crescente de pacientes com sintomas sobrepostos que expandem ainda mais os fenótipos, mesmo além desses distúrbios bem descritos, inicialmente considerados completamente distintos, continua a se expandir.

Sinais e sintomas

AHC é um distúrbio altamente variável e imprevisível e os sintomas específicos e a gravidade do distúrbio podem variar muito de uma pessoa para outra. Alguns indivíduos podem ter formas leves do transtorno com um bom prognóstico e se desenvolverem quase que normalmente. No entanto, outros podem ter uma forma grave, com o potencial de complicações graves e incapacitantes que podem perturbar vários aspectos da vida e se manifestam como incapacidade neurológica persistente.

É importante notar que os indivíduos afetados podem não ter todos os sintomas discutidos abaixo. Os indivíduos afetados devem conversar com seu médico e equipe médica sobre seu caso específico, sintomas associados e prognóstico geral. Os sintomas geralmente se desenvolvem antes dos 18 meses de idade.

O sintoma mais proeminente é episódios repetidos de fraqueza ou paralisia que afetam um lado do corpo de cada vez de maneira alternada (hemiplegia alternada ou hemiparesia). A fraqueza ou a paralisia também podem afetar os dois lados do corpo (tetraplegia) ou passar rapidamente de um lado para o outro. Esses episódios geralmente duram de minutos a horas, mas em algumas crianças, em determinadas circunstâncias, podem persistir por vários dias ou mesmo semanas em alguns casos. Eles podem ocorrer diariamente, semanalmente ou uma vez a cada poucos meses. Em alguns indivíduos, um lado do corpo é afetado mais do que o outro. Nos episódios em que ambos os lados estão envolvidos, um lado pode se recuperar mais rapidamente que o outro. O rosto pode ser poupado durante um episódio, mas a fraqueza dos músculos faciais (paresia facial) pode ocorrer com desvio da boca, fala arrastada, e dificuldade em engolir. A intensidade dos episódios individuais também varia e pode variar de dormência a uma perda completa de sentimento e movimento. Os episódios geralmente começam a aparecer na primeira infância, e às vezes até nos primeiros dias de vida.

Durante um episódio, os indivíduos afetados geralmente permanecem alertas e podem se comunicar verbalmente. Um aspecto único desses episódios é que eles cessam quando dormem e podem não retomar por aproximadamente 15-20 minutos ao acordar. Em casos graves e prolongados, essa janela de tempo pode permitir que indivíduos afetados comam e bebam. Os episódios podem piorar com o tempo e, em casos graves, dificultar a caminhada sem ajuda. Alguns indivíduos afetados podem se sentir cansados ​​ou indisponíveis pouco antes de um episódio hemiplégico ocorrer.

Alguns indivíduos com AHC também podem apresentar sintomas neurológicos adicionais que podem ocorrer isolados de ou durante episódios hemiplégicos. Esses sintomas incluem movimentos súbitos, parecidos com movimentos de dança, involuntários dos membros e músculos faciais (coreoatetose), dificuldade para respirar (dispneia), dificuldade de coordenação muscular (ataxia), causando problemas de deambulação e equilíbrio e distonia. A distonia é um termo geral para um grupo de distúrbios musculares geralmente caracterizados por contrações musculares involuntárias que forçam o corpo a movimentos e posições anormais, às vezes dolorosas (posturas). Ataques distônicos podem envolver a língua potencialmente causando dificuldades respiratórias e de deglutição

Durante esses episódios, alguns indivíduos afetados podem apresentar disfunção do sistema nervoso autônomo, que regula certas funções involuntárias do corpo, como frequência cardíaca, pressão arterial, sudorese e controle do intestino e da bexiga. Os sintomas associados à disfunção autonômica podem variar muito, mas podem incluir suor excessivo ou falta de suor, alterações na temperatura corporal, descoloração da pele, percepção de dor alterada e problemas gastrointestinais. Problemas cardiorrespiratórios, como batimento cardíaco lento (bradicardia), sibilância aguda (estridor), constrição súbita das paredes dos pequenos ramos das vias aéreas chamados bronquíolos (broncoespasmo) e dificuldade para respirar ou ofegante também podem se desenvolver.

Os episódios característicos que definem a ACH não são de natureza epiléptica, embora sejam frequentemente confundidos com convulsões epilépticas no início da vida. No entanto, 50% ou mais dos indivíduos afetados desenvolvem epilepsia à medida que envelhecem. Crises epilépticas tipicamente ocorrem com muito menos frequência do que episódios hemiplégicos, mas quando ocorrem, podem resultar em estado epiléptico ou atividade convulsiva persistente que requer intervenção médica. A epilepsia em crianças com AHC é frequentemente tratada com medicamentos antiepilépticos padrão, mas às vezes pode se mostrar resistente aos tratamentos tradicionais de epilepsia (epilepsia intratável).

Alguns bebês e crianças com AHC exibem atrasos no desenvolvimento. Além disso, algumas crianças que experimentam episódios prolongados e recorrentes podem desenvolver problemas neurológicos lentos e progressivos, incluindo perda de habilidades previamente adquiridas (regressão psicomotora) e comprometimento cognitivo. Questões comportamentais ou psiquiátricas, como impulsividade, falta de equilíbrio, má comunicação e baixa concentração também podem ocorrer. Algumas crianças afetadas podem ter dificuldades de aprendizagem e problemas com habilidades que exigem movimento e coordenação (dispraxia).

Um tipo frequente e comum de feitiços em crianças com AHC resulta em movimentos oculares irregulares, incluindo movimentos oculares rápidos, involuntários e “sacudindo” que podem estar de um lado para o outro, para cima e para baixo ou rotatórios (nistagmo episódico). O nistagmo geralmente afeta apenas um olho (monocular). Em alguns pacientes, esses movimentos oculares irregulares são o primeiro sintoma perceptível de AHC, mas muitas vezes passam despercebidos ou são considerados mais prováveis ​​de representar atividade convulsiva. Alguns indivíduos afetados podem aparecer intermitentemente com olhos cruzados, onde os olhos estão desalinhados para fora (exotropia) ou para dentro (esotropia). Com a exotropia, um dos olhos se desloca para fora em direção ao ouvido, enquanto o outro fica voltado para a frente. Com a esotropia, um olho se desloca para dentro em direção ao nariz, enquanto o outro fica voltado para a frente.

Causas

Em pelo menos 2/3 dos indivíduos, o AHC é causado por uma mutação no gene ATP1A3. Os genes fornecem instruções para criar proteínas que desempenham um papel crítico em muitas funções do corpo. Quando ocorre uma mutação de um gene, o produto proteico pode ser defeituoso, ineficiente ou ausente. Dependendo das funções da proteína em particular, isso pode afetar muitos sistemas orgânicos do corpo, incluindo o cérebro.

Nos casos em que uma mutação na ATP1a3 é causadora de doença, a AHC quase sempre ocorre como uma mutação nova (esporádica ou de novo), o que significa que em quase todos os casos a mutação genética ocorreu no momento da formação do óvulo ou espermatozóide para apenas essa criança e nenhum outro membro da família será afetado. O distúrbio geralmente não é herdado ou “transportado” por um pai saudável e, no AHC, mutações de novo são mais comuns do que mutações herdadas. No entanto, a herança dominante (em que uma característica é transmitida de uma mãe ou pai afetada para o filho) foi documentada em pelo menos uma família afetada com AHC clássico e em um número de pacientes com parkinsonismo de distonia de início rápido, também devido a mutações em ATP1A3.

O gene ATP1A3 é responsável pela produção da proteína, ATPase, transporte de Na + K +, polipeptídeo alfa 3, que é necessário para o funcionamento normal das células nervosas no cérebro. Essa proteína desempenha um papel no transporte de íons sódio e potássio através de um canal que conecta as células nervosas (neurônios), ajudando a regular a atividade cerebral. Consequentemente, o AHC pode ser classificado como uma canalopatia, um grupo de desordens caracterizadas por anormalidades no fluxo de partículas eletricamente carregadas conhecidas como íons (comumente cálcio, sódio e potássio) através de poros nas membranas celulares (canais iônicos). Esses canais estão envolvidos em várias funções do corpo e, portanto, as canalopatias podem potencialmente causar uma ampla variedade de sintomas.

Como alguns indivíduos com AHC não possuem uma mutação identificável do gene ATP1A3, é possível que mutações em outros genes, ainda a serem descobertos, também possam estar associadas à AHC. Outros genes que causam AHC ou um distúrbio com sintomas semelhantes incluem o CACNA1A, SLC1A3 e ATP1A2 em menos de 1% dos pacientes.

Em raros casos em que o AHC é executado em famílias, acredita-se que o distúrbio seja herdado como um traço autossômico dominante. As doenças genéticas são determinadas pela combinação de genes para um traço particular que está nos cromossomos recebidos do pai e da mãe. Os distúrbios genéticos dominantes ocorrem quando apenas uma única cópia de um gene anormal é necessária para o surgimento da doença. O gene anormal pode ser herdado de um dos pais ou pode ser o resultado de uma nova mutação (mudança genética) no indivíduo afetado. O risco de passar o gene anormal dos pais afetados para os descendentes é de 50% para cada gravidez, independentemente do sexo da criança resultante. O espectro do ATP1A3Os distúrbios neurológicos relacionados incluem distonia de início rápido - parkinsonismo (RDP), hemiplegia alternada da infância (AHC) e ataxia cerebelar, arreflexia, pé cavo, atrofia óptica e síndrome da perda auditiva neurossensorial (CAPOS).

As famílias notaram que os indivíduos podem ter “gatilhos” que precedem um episódio hemiplégico. Os gatilhos identificados para o AHC incluem certas situações ambientais, como temperaturas extremas, multidões, hábitos irregulares de sono ou odores específicos; certas atividades físicas, como exercício físico: exposição à água, incluindo tomar banho, nadar ou tomar banho; luz solar intensa ou lâmpadas fluorescentes; certos alimentos como chocolate ou corantes alimentares; certos medicamentos; doenças e infecções na infância: e certas situações emocionais, como estresse, ansiedade ou medo. Embora muitos gatilhos diferentes tenham sido relatados, muitos episódios ocorrem sem nenhum gatilho identificável.

Populações afetadas

AHC afeta homens e mulheres em igual número. Estima-se que ocorra em aproximadamente 1 em 1.000.000 de nascimentos. No entanto, como os casos podem não ser reconhecidos ou diagnosticados incorretamente, é difícil determinar a verdadeira frequência de AHC na população geral. Os sintomas geralmente se tornam aparentes nos primeiros 18 meses.

Transtornos relacionados

Os sintomas dos distúrbios a seguir podem ser semelhantes aos do AHC. Comparações podem ser úteis para um diagnóstico diferencial.

A enxaqueca hemiplégica familiar (FHM) é uma forma genética rara de enxaqueca. O distúrbio é caracterizado por episódios recorrentes de enxaqueca e sintomas adicionais. O início geralmente ocorre dentro da primeira ou segunda década de vida. A frequência desses episódios pode variar de um por dia a menos de vários em uma vida. Intervalos de episódios livres a longo prazo foram relatados. A duração de um episódio também varia, variando de algumas horas a alguns dias. Os desencadeantes que normalmente induzem uma enxaqueca, como certos odores e alimentos, pequenos traumas na cabeça e situações emocionais que causam estresse ou ansiedade, também podem induzir um episódio de FHM. Sintomas adicionais podem variar de uma pessoa para outra. Indivíduos afetados também podem desenvolver anormalidades visuais, problemas sensoriais, como dormência ou sensação de formigamento ou queimação das extremidades ou da face, e problemas motores, como fraqueza temporária ou paralisia de um lado do corpo (hemiplegia). Confusão e sonolência e dificuldades na fala (disfasia) também foram relatadas. Aproximadamente 40 a 50% dos indivíduos afetados podem se desenvolver, como movimentos oculares involuntários e irregulares (nistagmo) ou incapacidade de coordenar os movimentos voluntários (ataxia). FHM é herdada como um traço dominante autossômico. Até à data, vários genes diferentes, incluindo FHM é herdada como um traço dominante autossômico. Até à data, vários genes diferentes, incluindo FHM é herdada como um traço dominante autossômico. Até à data, vários genes diferentes, incluindoCACNA1A, ATP1A2 e SCN1A foram identificados como causas de FHM.

A paralisia cerebral é um distúrbio neuromuscular não progressivo relativamente raro (aproximadamente 3 por 1000 nascidos vivos) que resulta em movimento prejudicado. Os bebês com paralisia cerebral podem apresentar atrasos no desenvolvimento antes do terceiro ano de vida e podem apresentar tônus ​​muscular anormalmente baixo (hipotonia) ou alto (hipertonia). Os bebês e crianças afetados geralmente têm alguma combinação de movimentos prejudicados, incluindo tremores, incapacidade de coordenar movimentos voluntários (ataxia), instabilidade ao caminhar ou incapacidade de andar, reflexos exagerados (hiperreflexia), espasmos musculares involuntários (espasticidade) que resultam em lentidão e rigidez. movimentos rígidos. Características adicionais podem incluir dificuldade em mastigar e engolir, dificuldade em obter controle da bexiga ou intestino, convulsões e / ou visão e audição ruins. Como a paralisia cerebral envolve principalmente o movimento e a função motora, a inteligência pode estar acima da média ou pode haver comprometimento mental leve a grave. A paralisia cerebral pode ser causada por lesão cerebral durante os estágios iniciais do desenvolvimento fetal, no nascimento ou após o nascimento (pós-natal). A lesão pode resultar de infecção materno / fetal, falta de oxigênio (hipóxia) ou sangramento no cérebro.

Epilepsia é um termo geral para um grupo de desordens neurológicas caracterizadas por crises recorrentes e associadas a descargas elétricas anormais no cérebro. O aparecimento de uma crise epiléptica pode ser altamente variável, mas pode incluir perda de consciência, convulsões, espasmos, sintomas sensoriais e distúrbios no sistema nervoso autônomo. Os ataques podem ser precedidos por uma “aura”, sensação de mal-estar ou desconforto sensorial; a aura marca o começo da convulsão no cérebro. Isso é tipicamente visto em crises parciais. Existem muitas causas diferentes de epilepsia, incluindo ferimentos na cabeça, malformações cerebrais e síndromes metabólicas nas quais o corpo é incapaz de usar certas fontes de energia corretamente, facilitando a ocorrência de convulsões; no entanto, em muitos casos de epilepsia, a causa exata é desconhecida (idiopática). A epilepsia também pode ocorrer como parte de síndromes maiores. Os tipos de epilepsia ou distúrbios associados à epilepsia incluem a síndrome de Lennox-Gestaut, a síndrome de Rett, a síndrome de Angelman, a síndrome de Landau-Kleffner, a síndrome de Dravet e as lipofuscinoses ceroidais neuronais.

Uma ampla variedade de distúrbios adicionais pode ter sinais ou sintomas semelhantes aos observados em alguns indivíduos com AHC, incluindo distúrbios vasculares, como a doença de Moyamoya e malformações arteriovenosas; certos distbios metabicos tais como sdrome de deficicia de transportador de glicose de tipo 1, deficicia aromica de descarboxilase de l-aminoido (AADC), homocistinuria, distbios congitos de glicosilao e distbios mitocondriais tais como MELAS ou deficicia de piruvato desidrogenase; e distbios de deficicia neurotransmissora, tais como deficicia aromica de L-aminoido descarboxilase.

Diagnóstico

Um diagnóstico de AHC é baseado na identificação de sintomas característicos, uma história detalhada do paciente, uma avaliação clínica completa e uma variedade de testes especializados. Critérios diagnósticos específicos foram propostos para AHC. Os sete critérios são: (1) início dos sintomas antes dos 18 meses; (2) episódios repetidos de hemiplegia que algumas vezes envolvem ambos os lados do corpo; (3) quadriplegia que ocorre como um incidente isolado ou como parte de um ataque hemiplégico; (4) alívio dos sintomas ao dormir; (5) ataques paroxísticos adicionais, como distonia, episódios tônicos, movimentos oculares anormais ou disfunção autonômica; (6) evidência de atraso no desenvolvimento ou anormalidades neurológicas, como coreoatetose, ataxia ou incapacidade cognitiva; (7) não pode ser atribuído a outra causa.

Testes clínicos e work-up

Um diagnóstico de AHC é principalmente de exclusão. Uma ampla variedade de testes especializados pode ser usada para descartar outras condições. Tais testes incluem ressonância magnética (MRI), angiografia por ressonância magnética (MRA) e espectroscopia de ressonância magnética (MRS). Uma ressonância magnética utiliza um campo magnético e ondas de rádio para produzir imagens transversais de órgãos específicos e tecidos corporais, como tecido cerebral. Uma MRA, imagens são produzidas para avaliar os vasos sanguíneos. Uma MRS é usada para detectar alterações metabólicas no cérebro e outros órgãos.

Testes adicionais podem incluir o eletroencefalograma (EEG), que mede as respostas elétricas no cérebro, e é tipicamente usado para identificar a epilepsia; rastreio metabólico para detectar ácidos orgânicos na urina, o que é indicativo de certos distúrbios metabólicos; estudos do líquido cefalorraquidiano (LCR), que podem excluir os distúrbios da deficiência neurotransmissora com anormalidades oculomotoras episódicas semelhantes; taxas de sedimentação de eritrócitos, que mede o tempo que as células vermelhas do sangue demoram a depositar num tubo de ensaio durante um determinado período para detectar distúrbios inflamatórios; e estudos de hipercoagulabilidade para detectar distúrbios com predisposição à formação de coágulos sanguíneos.

O teste genético molecular para mutações no gene ATP1A3 está disponível numa base clínica via sequenciamento individual de genes alvejados ou como parte de painéis genéticos maiores. Cada vez mais, mutações de ATP1A3 são identificadas no contexto do sequenciamento clínico do exoma.

Terapias padrão

Tratamento

Nenhuma terapia específica existe para indivíduos com AHC. O tratamento é direcionado para os sintomas específicos aparentes em cada indivíduo. O tratamento pode exigir os esforços coordenados de uma equipe de especialistas. Pediatras, neurologistas pediátricos, neurologistas, oftalmologistas e outros profissionais de saúde podem precisar planejar de forma sistemática e abrangente o tratamento de uma criança afetada. Porque AHC é altamente variável, um programa de tratamento individualizado precisa ser planejado para cada criança. A eficácia das terapias atuais para AHC irá variar muito entre os indivíduos afetados. O que é eficaz para uma pessoa pode não ser eficaz para outra.

O tratamento é geralmente focado na tentativa de reduzir a frequência e a gravidade dos episódios característicos e o manejo dos episódios quando eles ocorrem. Gatilhos incluem estresse psicológico / excitação; estressores ambientais (por exemplo, luz intensa, calor ou frio excessivo, som excessivo, multidões); exposição à água (por exemplo, tomar banho, nadar); certos alimentos ou odores (por exemplo, chocolate, corantes alimentares, refeições perdidas); exercício excessivo ou atipicamente extenuante; doença; sono irregular (falta de cochilo, demora na hora de dormir. Recomenda-se evitar os gatilhos na medida do possível para os indivíduos com AHC. Além disso, a terapia medicamentosa a longo prazo pode ser recomendada para ajudar a diminuir a frequência dos episódios.

Um medicamento que se mostrou eficaz na redução da frequência ou gravidade dos episódios em alguns indivíduos é um medicamento chamado flunarizina, um medicamento com propriedades bloqueadoras do canal de cálcio. A flunarizina é administrada como um agente preventivo (profilático) e diminuiu a frequência, duração e gravidade dos episódios não epilépticos em alguns indivíduos com AHC. A flunarizina não está prontamente disponível nos EUA. No entanto, a flunarizina está disponível em outros países para o tratamento da enxaqueca e outros sintomas neurológicos.

Medicamentos anticonvulsivantes (anticonvulsivantes) também são usados ​​sozinhos ou em combinação para tratar indivíduos com AHC que também têm epilepsia e para prevenir sintomas não epilépticos, como hemiplegia e distonia. A eficácia desses medicamentos é altamente variável e muitas vezes são minimamente eficazes ou ineficazes. Benzodiazepínicos como o diazepam têm sido usados ​​para reduzir a duração dos episódios distônicos.

Como alguns episódios hemiplégicos têm uma fase inicial em que os indivíduos se sentem indispostos, alguns pesquisadores recomendam o uso de certos medicamentos para induzir o sono prematuramente. Isso pode diminuir a duração e a gravidade de um episódio. Tais medicações incluem midazolam bucal, hidrato de cloral, melatonina, niaprazina ou diazepam retal.

Episódios graves de AHC podem requerer hospitalização. Em alguns casos, convulsões epilépticas podem exigir intervenção médica urgente, incluindo a administração intravenosa para interromper convulsões ou induzir o sono no contexto de distonia severa e prolongada.

Os vários sintomas da AHC podem afetar o crescimento e o desenvolvimento da criança. Os episódios podem perturbar a vida cotidiana e afetar a capacidade da criança de aprender e participar de várias atividades. O gerenciamento proativo de possíveis complicações é necessário. Uma abordagem de equipe de apoio para crianças com AHC é benéfica e pode incluir educação especial, fisioterapia e serviços sociais, médicos ou vocacionais adicionais. O aconselhamento genético pode ser benéfico para os indivíduos afetados e suas famílias.

Terapias investigacionais

Ensaios clínicos bem desenhados mostraram-se difíceis de realizar no AHC, devido à raridade do distúrbio e à dificuldade de demonstrar claramente a melhora em longo prazo. A flunarizina tem sido a mais bem estudada, mas os relatórios publicados incluem um número relativamente pequeno de pacientes. No entanto, como atualmente não há tratamentos aprovados comprovados para melhorar os sintomas no CAA, muitos indivíduos são submetidos a testes terapêuticos com a supervisão de seu médico para tentar determinar se um determinado medicamento pode ser útil na redução da frequência e / ou gravidade dos episódios. de fraqueza ou apreensão como episódios. Alguns relatos indicaram que uma droga chamada topiramato, geralmente usada para tratar a epilepsia, pode melhorar a frequência e a gravidade de ambos os sintomas paroxísticos não epilépticos, bem como episódios semelhantes a convulsões, em indivíduos com AHC. Mais pesquisas são necessárias para determinar a segurança a longo prazo e a verdadeira eficácia da flunarizina, topiramato e outras terapias investigativas, como o oxibato de sódio, no tratamento de indivíduos com AHC.


Fonte, crédito e publicação: rarediseases.org.


 

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