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Anemia aplástica adquirida - Tudo sobre

Anemia aplástica adquirida - Tudo sobre

02 de agosto de 2019

Sinônimos de anemia aplástica adquirida

Anemia aplástica idiopática.

Anemia aplástica imune.

Discussão geral

Resumo

A anemia aplástica adquirida é uma doença sanguínea rara e grave, devido à falha da insuficiência da medula óssea em produzir células sanguíneas. A medula óssea é a substância esponjosa encontrada no centro dos ossos do corpo, principalmente nos adultos, na coluna, na pelve e nos grandes ossos das pernas. A medula óssea contém células-tronco hematopoiéticas. As células-tronco podem produzir mais células-tronco (auto-renovação) e também se diferenciar e proliferar, dando origem a glóbulos vermelhos (eritrócitos), glóbulos brancos (leucócitos) e plaquetas. Na anemia aplástica adquirida, uma ausência quase completa de células estaminais hematopoiéticas resulta em baixos níveis de glóbulos vermelhos e brancos e de plaquetas (pancitopenia). Os sintomas da anemia aplástica são os da anemia, sangramento e infecção. Embora a insuficiência da medula óssea possa ocorrer secundária a outros distúrbios, a anemia mais aplástica é devida ao sistema imunológico erroneamente direcionado à medula óssea (autoimunidade). De fato, a maioria dos pacientes pode responder à terapia que suprime o sistema imunológico, geralmente ATG e ciclosporina.

Introdução

A anemia aplástica é classificada como grave de acordo com as contagens sanguíneas. A maior parte da discussão que se segue refere-se à anemia aplástica grave. Pacientes com contagens sanguíneas mais moderadamente diminuídas; pode não requerer tratamento. Além disso, algumas anemias aplásticas herdadas geneticamente podem manifestar-se primeiro na idade adulta, por vezes sem história familiar de doença sanguínea.

Sinais e sintomas

Os sintomas da anemia aplástica adquirida ocorrem como consequência de a medula óssea não produzir células sanguíneas suficientes. Sintomas específicos variam de caso para caso. Alguns indivíduos podem apresentar sintomas leves que permanecem estáveis ​​por muitos anos; outros podem apresentar sintomas graves que podem evoluir para complicações potencialmente fatais.

Glóbulos vermelhos e brancos e plaquetas são formados na medula óssea. As células são liberadas na corrente sanguínea para percorrer o corpo executando suas funções específicas. Os glóbulos vermelhos fornecem oxigênio para os órgãos do corpo, os glóbulos brancos ajudam no combate às infecções e as plaquetas formam coágulos para parar o sangramento. Um baixo nível de glóbulos vermelhos circulantes é chamado anemia. Um baixo nível de glóbulos brancos é conhecido como leucopenia. Um nível baixo de plaquetas é conhecido como trombocitopenia.

Indivíduos com anemia podem apresentar cansaço, aumento da necessidade de sono, fraqueza, tontura, irritabilidade, dores de cabeça, palidez, dificuldade para respirar e sintomas cardíacos, como dor no peito. Indivíduos com leucopenia têm um aumento no risco de contrair infecções bacterianas e fúngicas. Indivíduos com trombocitopenia são mais suscetíveis a hematomas após lesão mínima e sangramento espontâneo das gengivas e nariz. As mulheres podem ter aumentado a perda de sangue menstrual. Os sintomas são dependentes da gravidade da anemia, leucopenia e trombocitopenia.

Alguns indivíduos com anemia aplástica adquirida também têm outro distúrbio ao mesmo tempo, chamado hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). O aplástico adquirido e a HPN têm uma relação próxima que não é totalmente compreendida pelos pesquisadores. Acredita-se que a PNH surja no quadro de anemia aplásica autoimune adquirida e insuficiência da medula óssea. Indivíduos afetados com anemia aplástica adquirida também correm o risco de evoluir para um outro distúrbio similar conhecido como mielodisplasia. Em uma minoria de casos, a anemia aplástica adquirida pode eventualmente desenvolver leucemia. A HPN é causada por um defeito genético adquirido que afeta o gene PIGA, limitado a células-tronco da medula. As mutações do gene PIGA fazem com que as células do sangue se tornem sensíveis ao aumento da destruição pelo complemento, uma proteína de imunidade do sangue. Cerca de metade dos pacientes com anemia aplástica apresentam evidências de HPN na apresentação, conforme detectado por citometria de fluxo. Além disso, pacientes que respondem após terapia imunossupressora podem se recuperar com HPN. Há uma minoria de pacientes com SMD com medula óssea hipoplásica ou de baixa celularidade, como observado na anemia aplástica adquirida. Essas condições são frequentemente confundidas entre si, portanto, se uma é transformada em outra é incerta.

Causas

A maioria dos casos de anemia aplásica adquirida ocorre sem relação com quaisquer causas identificáveis, ou por razões desconhecidas (idiopáticas). Os pesquisadores acreditam que a maioria é devido ao sistema imunológico erroneamente visando a medula óssea (autoimunidade). Os distúrbios autoimunes são causados ​​quando as defesas naturais do corpo contra organismos "estrangeiros" ou invasores começam a atacar tecidos saudáveis ​​por razões desconhecidas. Testes para confirmar isso em qualquer caso individual não estão prontamente disponíveis, mas há muitas evidências para apoiar esse mecanismo patogênico.

A medula óssea contém células-tronco hematopoiéticas. Essas células-tronco podem se dividir, diferenciar e se tornar glóbulos vermelhos ou brancos ou plaquetas. Na anemia aplástica, supõe-se que um evento precipitante desencadeie a destruição imunomediada de células-tronco hematopoiéticas. Acredita-se que certas células do sistema imune (linfócitos T) ataquem e destruam as células mais primitivas capazes de se desenvolverem em células sanguíneas, as células-tronco hematopoiéticas. Indivíduos com anemia aplástica não possuem células-tronco suficientes para produzir células sanguíneas maduras. A medula óssea parece ser substituída por gordura. Indivíduos afetados eventualmente desenvolvem uma deficiência de glóbulos vermelhos e brancos e plaquetas (pancitopenia).

No passado, a anemia aplástica adquirida tem sido associada a uma variedade de fatores ambientais, especialmente o benzeno; O benzeno provavelmente é diretamente prejudicial às células da medula óssea. A relação da insuficiência da medula óssea com outros produtos químicos, como pesticidas ou inseticidas, está menos bem estabelecida. O uso de certos medicamentos, também raramente é associado à anemia aplástica, assim como a hepatite não viral. Ambos podem desencadear a resposta do sistema imunológico que erroneamente destrói as células-tronco hematopoiéticas. No entanto, a maioria dos casos de anemia aplástica adquirida não tem gatilho ambiental identificável.

Populações afetadas

A anemia aplástica adquirida afeta homens e mulheres em números aproximadamente iguais. A maioria dos casos afeta crianças mais velhas, adolescentes ou adultos jovens. A incidência de anemia aplástica na Europa e em Israel é de dois novos casos entre 1 milhão de pessoas por ano. A taxa de incidência é duas ou três vezes maior na Ásia. As taxas de incidência exatas existentes nos Estados Unidos são desconhecidas, embora algumas fontes digam que aproximadamente 500-1.000 novos casos de anemia aplástica são diagnosticados a cada ano.

Transtornos relacionados

Os sintomas dos distúrbios a seguir podem ser semelhantes aos da anemia aplástica adquirida. Comparações podem ser úteis para um diagnóstico diferencial:

As síndromes mielodisplásicas (mielodisplasias, SMD) são um grupo raro de doenças do sangue que ocorrem como resultado do desenvolvimento inadequado de células sanguíneas na medula óssea. Os três principais tipos de células do sangue (ou seja, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas) são afetados. Os glóbulos vermelhos fornecem oxigênio ao corpo, os glóbulos brancos ajudam a combater infecções e as plaquetas auxiliam na coagulação para impedir a perda de sangue. Essas células sanguíneas mal desenvolvidas não conseguem se desenvolver normalmente e entram na corrente sanguínea. Como resultado, os indivíduos com SMD têm níveis anormalmente baixos de células sanguíneas (contagens sanguíneas baixas). Às vezes é difícil distinguir a anemia aplástica adquirida da SMD. Na SMD, os pacientes frequentemente sofrem devido à falha da medula óssea em produzir células sanguíneas, e algumas SMD podem evoluir para uma leucemia aguda. No MDS, muitas vezes há anormalidades típicas de cromossomos de células da medula e / ou mutações prejudiciais em genes específicos presentes no caule hematopoiético.

Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é um distúrbio adquirido de células-tronco raro. O achado clássico é a destruição prematura de hemácias (hemólise), resultando em episódios repetidos de hemoglobina na urina (hemoglobinúria). A hemoglobina é o pigmento vermelho rico em ferro do sangue. Indivíduos com hemoglobinúria podem exibir urina escura ou com sangue. Esse achado é mais proeminente de manhã, depois que a urina se concentra durante a noite durante o sono. Além da hemólise, os indivíduos com HPN também são suscetíveis a desenvolver coágulos sanguíneos repetidos e potencialmente letais (tromboses). Indivíduos afetados também têm algum grau de disfunção subjacente da medula óssea. A disfunção grave da medula óssea resulta potencialmente em baixos níveis de glóbulos vermelhos e brancos e de plaquetas (pancitopenia).

Dois fatores são necessários para o desenvolvimento da HPN: uma mutação somática adquirida (não passada para as crianças) do gene PIG-A, que afeta as células-tronco hematopoiéticas criando células sanguíneas com “HPN” defeituosas, e uma predisposição à multiplicação e expansão de células sanguíneas, essas células-tronco defeituosas. A PNH surge no cenário de insuficiência autoimune da medula óssea. Os pesquisadores acreditam que as células-tronco defeituosas da PNH sobrevivem ao ataque equivocado do sistema imunológico e se multiplicam, enquanto as células-tronco saudáveis ​​são destruídas, resultando no desenvolvimento da HPN.

A anemia aplástica também pode ocorrer como parte de um distúrbio hereditário, como a anemia de Fanconi, as doenças dos telômeros, a síndrome de Schwachman-Diamond, a síndrome de ataxia-pancitopenia e outras.

A anemia de Fanconi é um distúrbio genético raro que pode ser aparente no nascimento ou durante a infância. Em alguns casos, a anemia de Fanconi pode não ser diagnosticada até a idade adulta. Muitos genes diferentes foram identificados como mutados na anemia de Fanconi, e geralmente têm capacidade de reparar danos cromossômicos e predispõem a danos às células-tronco e, eventualmente, à transformação leucêmica. O distúrbio é caracterizado pela deficiência de todos os elementos da medula óssea, incluindo glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas (pancitopenia). A anemia de Fanconi também pode estar associada a anomalias cardíacas (cardíacas), renais (renais) e / ou esqueléticas, bem como descolorações castanhas e irregulares (alterações de pigmentação) da pele. Existem vários subtipos diferentes (grupos de complementação) da anemia de Fanconi, cada um dos quais é pensado para resultar de alterações anormais (mutações) para genes diferentes. Cada subtipo parece compartilhar os mesmos sintomas e descobertas características (fenótipo). A anemia de Fanconi tem herança autossômica recessiva.

As doenças do telômero ou telomeropatias também podem levar à anemia aplástica. Nestas condições herdadas, há mutações herdadas em genes que mantêm as extremidades dos cromossomos, chamadas telômeros. As extremidades dos cromossomos sofrem erosão normal com o envelhecimento saudável de células e organismos, mas o atrito é acelerado nas doenças dos telômeros. Assim como na anemia de Fanconi, os pacientes podem não apresentar sinais de doença até a idade adulta. Além da insuficiência da medula óssea, as telomeropatias também podem levar à fibrose pulmonar e cirrose hepática. Os membros da família podem ter órgãos diferentes e / ou múltiplos afetados, e as manifestações podem variar de leves a graves.

Diagnóstico

Um diagnóstico de anemia aplásica adquirida pode ser suspeitado quando um indivíduo saudável apresenta níveis baixos de todos os três tipos de células sanguíneas (pancitopenia). Um diagnóstico pode ser confirmado por uma avaliação clínica completa, um histórico detalhado do paciente e uma variedade de exames especializados, incluindo uma biópsia da medula óssea. Durante esse procedimento, um pequeno espécime de tecido da medula óssea é removido cirurgicamente, geralmente do quadril ou da pélvis, e estudado ao microscópio. Na anemia aplástica adquirida esta amostra mostrará uma redução dramática ou falta completa de células. Testes adicionais podem ser necessários para descartar outros distúrbios como a leucemia e determinar se há uma causa hereditária ou genética.

Terapias padrão

Tratamento

O tratamento da anemia aplástica adquirida varia, dependendo da idade do indivíduo, da saúde geral e da gravidade da anemia aplástica. O tratamento visa corrigir a insuficiência da medula óssea, bem como tratar os sinais e sintomas imediatos do paciente. As duas principais formas de tratamento específico são o transplante de medula óssea e terapias imunossupressoras.

O tratamento inicial da anemia aplástica adquirida pode ser direcionado para melhorar os sintomas que podem resultar de uma baixa contagem sanguínea. Esse tratamento consiste em administrar transfusões de glóbulos vermelhos para corrigir anemia, transfusões de plaquetas para tratar ou prevenir hemorragias graves e antibióticos para tratar ou prevenir infecções.

O transplante de medula óssea, especificamente um transplante alogênico, é o tratamento de escolha em crianças e adultos jovens. Com o transplante alogênico de medula óssea, as células anormais de medula óssea de um indivíduo afetado são erradicadas ou destruídas pela quimioterapia e substituídas por medula saudável obtida de um doador. A medula doadora é transplantada injetando as células do doador por via intravenosa no corpo do paciente, para onde ele viaja até a medula óssea do paciente e, eventualmente, começa a produzir novas células sanguíneas. A melhor combinação para um transplante de medula óssea é um gêmeo idêntico, irmão ou parente próximo que compartilha a mesma composição genética do paciente. No entanto, em muitos casos, é necessária uma pesquisa por um doador não relacionado e correspondente ou, mais recentemente, um membro da família parcialmente casado é o doador.

A rejeição do enxerto e a doença do enxerto contra o hospedeiro são complicações potenciais em qualquer procedimento de transplante, incluindo transplante de medula óssea. Complicações da doença do enxerto contra o hospedeiro de um transplante de medula óssea podem variar de leve a risco de vida. Os medicamentos podem ser utilizados para prevenir ou tratar a rejeição do enxerto ou a doença do enxerto contra o hospedeiro.

Indivíduos que não são candidatos a transplante de medula óssea, seja por idade avançada ou falta de doador adequado, geralmente são tratados com tratamento imunossupressor. Neste caso, as drogas são usadas para suprimir a atividade do sistema imunológico. Uma vez que se acredita que muitos casos de anemia aplásica adquirida resultem do sistema imunológico de um indivíduo atacando equivocadamente a medula óssea, a supressão da atividade do sistema imunológico frequentemente permite que a medula óssea se recupere e eventualmente comece a produzir novas células sanguíneas. Os dois agentes imunossupressores mais comumente usados, administrados isoladamente ou em combinação, são a globulina antitimocítica (ATG) e a ciclosporina. O cavalo ATG é mais eficaz que o coelho ATG no tratamento da anemia aplástica.

A terapia imunossupressora pode restaurar o hemograma de um indivíduo afetado a níveis normais ou quase normais por períodos prolongados. No entanto, a melhora pode não ser permanente e o tratamento deve ser repetido se ocorrer recaída da anemia aplástica. Além disso, os indivíduos que respondem com sucesso à terapia imunossupressora ainda correm o risco de desenvolver HPN, mielodisplasia ou leucemia.

Aproximadamente um terço dos indivíduos tratados com drogas imunossupressoras não respondem à terapia (anemia aplástica refratária). Nestes casos, o tratamento com transplante de células-tronco hematopoiéticas pode ser considerado. A imunossupressão pode ser repetida na anemia aplástica refratária e também nos pacientes que recaíram.

Fatores de crescimento hematopoiéticos, como eritropoetina e neupogênio, não são eficazes na anemia aplástica, mas, surpreendentemente, o eltrombopag, um estimulador da produção de plaquetas, foi eficaz na melhora da contagem sanguínea na anemia aplásica refratária. Em 2014, o Promacta foi aprovado para tratar pacientes com anemia aplástica grave que tiveram uma resposta insuficiente à terapia imunossupressora e não são candidatos a um transplante de células-tronco hematopoiéticas. Quando o eltrombopag foi combinado com a imunossupressão padrão como terapia de primeira linha, as taxas de resposta e de resposta completa foram maiores do que com a imunossupressão isoladamente.


Informações adicionais

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Crédito: rarediseases.org.
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